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Les champs suivis d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Raison sociale complète de l'entreprise :
    *
Adresse :
    *
Ville :
    *
Province/état :   
Pays :    *
Code postal :
    *
Téléphone :
    *
Télécopieur :

    *
 
Chef de la direction/dirigeant :
    *
Adresse :
   
Siège social :
   
Téléphone :
    *
Télécopieur :
    *
 
Nombre d’années d’exploitation:
    *
Ventes annuelles :
    *
Limite de crédit demandée :
    *
 
Banque :
    *
Succursale :
    *
 

* L’un des deux champs suivants est obligatoire.
Clients américains – N° I.R.S. :   
Clients canadiens – Nº d’exemption de la TVP/TVQ :
   
 

Références commerciales (indiquer le nom, l’adresse, le numéro de téléphone et le numéro de télécopieur)
Référence 1 :
    *
Téléphone :
    *
Télécopieur :
    *
Référence 2 :
    *
Téléphone :
    *
Télécopieur :
    *
Référence 3 :
    *
Téléphone :
    *
Télécopieur :

    *
 
Votre adresse électronique :
    *
Prénom :
    *
Nom de famille :
    *
Poste à la compagnie :
    *
 
    
 
Si vous préférez nous fournir les renseignements relatifs à votre compte par la poste ou par télécopieur, choisissez le lien approprié pour télécharger une version imprimable du formulaire : Version américaine ou Version canadienne. 

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