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Les champs suivis d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Raison sociale complète de l'entreprise :
   *
Adresse :
   *
Ville :
   *
Province/état :   
Pays :    *
Code postal :
   *
Téléphone :
   *
Télécopieur :

   *
 
Chef de la direction/dirigeant :
   *
Adresse :
  
Siège social :
  
Téléphone :
   *
Télécopieur :
   *
 
Nombre d’années d’exploitation:
   *
Ventes annuelles :
   *
Limite de crédit demandée :
   *
 
Banque :
   *
Succursale :
   *
 

* L’un des deux champs suivants est obligatoire.

Clients américains – N° I.R.S. :   
Clients canadiens – Nº d’exemption de la TVP/TVQ :
  
 

Références commerciales (indiquer le nom, l’adresse, le numéro de téléphone et le numéro de télécopieur)

Référence 1 :
   *
Téléphone :
   *
Télécopieur :
   *
Référence 2 :
   *
Téléphone :
   *
Télécopieur :
   *
Référence 3 :
   *
Téléphone :
   *
Télécopieur :

   *
 
Votre adresse électronique :
   *
Prénom :
   *
Nom de famille :
   *
Poste à la compagnie :
   *
 
    
 
Si vous préférez nous fournir les renseignements relatifs à votre compte par la poste ou par télécopieur, choisissez le lien approprié pour télécharger une version imprimable du formulaire : Version américaine ou Version canadienne

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